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ダウンロードしてご利用いただける申請書等を掲載しています。

保健福祉課

ファイル名

ダウンロード用データ

総合保健福祉センター使用許可申請書

Excel:51KB   PDF:57KB

総合保健福祉センター使用料減免許可申請書

Excel:52KB   PDF:58KB

老人居室整備資金貸付申請書

Word:25KB   PDF:44KB

住宅整備計画書

Word:76KB   PDF:69KB

保育園入園申込書

Word:58KB   PDF:164KB

保育園退園届

Word:27KB   PDF:85KB

保育料減免申請書

Word:25KB   PDF:45KB

施設型給付費・地域型保育給付費等支給認定申請書

Excel:106KB   PDF:90KB

就労証明書・自営業等就労申立書 等

Excel:58KB   PDF:100KB

老人居室整備工事着手届

Word:33KB   PDF:49KB

老人居室整備工事着手遅延届

Word:26KB   PDF:42KB

老人居室整備工事完了届

Word:28KB   PDF:44KB

老人居室整備資金借用証書

Word:30KB   PDF:48KB

老人居室整備資金償還猶予申請書

Word:27KB   PDF:43KB

老人居室整備資金保証人変更申出書

Word:35KB   PDF:50KB

老人居室整備資金償還方法変更申出書

Word:32KB   PDF:46KB

介護保険資格取得・異動・喪失届

Word:155KB   PDF:24KB

介護保険住所地特例適用・変更・終了届

Word:78KB   PDF:15KB

介護保険被保険者証交付申請書

Word:55KB   PDF:14KB

介護保険被保険者証等再交付申請書

Word:65KB   PDF:14KB

介護保険要介護認定・要支援認定・要介護更新認定・要支援更新認定申請書

Word:103KB   PDF:23KB

介護保険要介護認定・要支援状態区分変更申請書

Word:96KB   PDF:22KB

要介護認定等情報提供申請書

Word:94KB   PDF:52KB

介護保険サービスの種類指定変更申請書

Word:90KB   PDF:21KB

居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書

Word:77KB   PDF:88KB

介護保険負担限度額認定申請書の同意書

Word:29KB   PDF:59KB

介護保険負担限度額認定申請書

Excel:70KB   PDF:65KB

介護保険利用者負担額・免除申請書

Word:56KB   PDF:42KB

介護保険利用者負担額減額・免除等申請書(旧措置)

Word:61KB   PDF:20KB

介護保険特定負担限度額認定申請書

Word:72KB   PDF:19KB

介護保険居宅(介護予防)サービス費等支給申請書

Word:51KB   PDF:18KB

居宅介護福祉用具購入費等支給申請書

Word:50KB   PDF:25KB

居宅介護住宅改修費等支給申請書

Word:48KB   PDF:73KB

福祉用具購入費・住宅改修費受領委任払事業者登録申請書

Word:34KB   PDF:82KB

福祉用具購入費・住宅改修費受領委任払事業者登録変更(廃止)届出書

Word:34KB   PDF:83KB

福祉用具購入費受領委任払申請書

Word:32KB   PDF:77KB

住宅改修費受領委任払申請書

Word:50KB   PDF:23KB

介護保険基準収入額適用申請書

Excel:71KB   PDF:57KB

高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書

Excel:396KB   PDF:44KB

介護保険高額介護サービス費等支給申請書

Word:54KB   PDF:23KB

介護保険負担限度額・特定負担限度額差額支給申請書

Word:111KB   PDF:23KB

介護保険支払方法変更(償還払い)終了申請書

Word:35KB   PDF:20KB

介護保険給付額減額免除申請書

Word:32KB   PDF:19KB

介護保険料減免・徴収猶予申請書

Word:33KB   PDF:19KB

在宅老人等移送サービス申請書

Word:25KB   PDF:47KB

家族介護用品支給申請書

Excel:14KB   PDF:46KB

家族介護用品支給要件喪失届

Excel:13KB   PDF:25KB

家族介護慰労金支給申請書

Word:41KB   PDF:65KB

社会福祉法人等利用者負担額減免対象確認申請書

Word:36KB   PDF:67KB

寝たきり老人等介護手当て支給申請書

Word:54KB   PDF:63KB

診断書(長沼町認知症老人介護手当用)

Word:35KB   PDF:50KB

寝たきり老人等介護手当受給資格喪失届

Word:30KB   PDF:14KB

訪問看護交通費助成申請書

Word:27KB   PDF:44KB

外国人高齢者・障害者福祉給付金支給申請書

Word:54KB   PDF:80KB

外国人高齢者・障害者福祉給付金受給資格変更・喪失届

Word:43KB   PDF:64KB

外国人高齢者・障害者福祉給付金未支給金請求書

Word:39KB   PDF:74KB

外国人高齢者・障害者福祉給付金現況届

Word:46KB   PDF:83KB

更生医療移送等承認申請書

Word:28KB   PDF:49KB

心身障害者扶養共済制度掛金補助金交付申請書

Word:30KB   PDF:49KB

心身障害者扶養共済制度掛金補助対象世帯区分等変更届出書

Word:30KB   PDF:48KB

医療費補助金交付申請書

Word:25KB   PDF:45KB

生きがい「ほっと」ヘルパー利用料助成申請書

Word:32KB   PDF:45KB

生きがい「ほっと」デイサービス利用料助成申請書

Word:32KB   PDF:45KB

迎光園マオイ「ほっと」ステイ入所費用助成申請書

Word:32KB   PDF:45KB

在宅老人等乾燥消毒サービス申請書

Word:30KB   PDF:47KB

長沼町認知症高齢者徘徊探索サービス利用申請書

Word:45KB   PDF:100KB

長沼町認知症高齢者徘徊探索サービス利用中止届

Word:35KB   PDF:59KB

食の自立支援事業利用申請書

Excel:40KB   PDF:53KB

身体障害者ハイヤー料金助成申請書

Word:28KB   PDF:45KB

身体障害者自動車運転免許取得費助成申請書

Word:35KB   PDF:50KB

身体障害者自動車運転免許取得費助成金交付申請書

Word:32KB   PDF:49KB

日常生活用具等給付申請書

Word:44KB   PDF:67KB

身体障害者用自動車改造費助成申請書

Word:34KB   PDF:54KB

身体障害者用自動車改造費助成金交付申請書

Word:32KB   PDF:47KB

補装具交付・修理申請書

Word:72KB   PDF:102KB

盲導犬取得費助成申請書

Word:34KB   PDF:51KB

盲導犬取得費助成金実績報告書

Word:28KB   PDF:46KB

難病患者等通院費助成金交付申請書

Word:35KB   PDF:52KB

災害遺児医療費受給資格認定申請書

Word:37KB   PDF:54KB

災害遺児医療費助成金交付申請書

Word:49KB   PDF:64KB

支払済証明書

Word:36KB   PDF:55KB

災害遺児医療費助成受給資格変更(喪失)届

Word:34KB   PDF:52KB

災害遺児医療費受給資格証再交付申請書

Word:29KB   PDF:46KB

申請書等のデータのご利用方法について

  • 申請書等のデータは、Word、Excel、PDF形式で掲載しています。
  • 申請書等は、A4普通紙に印刷してください。
  • 申請書等を取得された後は、各様式の説明欄に従い手続を行ってください。ご不明な点は、担当課にお問合せください。
  • 申請書等のご提出の際に押印が必要な場合がありますのでご注意ください。
  • 申請書等の提出はメールやインターネットでの受付は行っておりません。

ファイルが開けない場合は、アプリケーションソフトについて をご覧ください。

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最終更新日: 2017年8月21日

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