介護

ダウンロードしてご利用いただける申請書等を掲載しています。

• 介護保険資格取得・異動・喪失届DOCX（23.54 KB）
  介護保険資格取得・異動・喪失届PDF（75.88 KB）
• 介護保険住所地特例適用・変更・終了届DOCX（18.93 KB）
  介護保険住所地特例適用・変更・終了届PDF（56.60 KB）
• 介護保険被保険者証交付申請書DOCX（17.62 KB）
  介護保険被保険者証交付申請書PDF（42.17 KB）
• 介護保険被保険者証等再交付申請書DOCX（18.52 KB）
  介護保険被保険者証等再交付申請書PDF（51.63 KB）
• 介護保険要介護認定・要支援認定・要介護更新認定・要支援更新認定申請書DOCX（28.43 KB）
  介護保険要介護認定・要支援認定・要介護更新認定・要支援更新認定申請書PDF（108.37 KB）
• 介護保険要介護認定・要支援状態区分変更申請書DOCX（24.47 KB）
  介護保険要介護認定・要支援状態区分変更申請書PDF（107.57 KB）
• 要介護認定等情報提供申請書DOC（46.00 KB）
  要介護認定等情報提供申請書PDF（121.30 KB）
• 介護保険サービスの種類指定変更申請書DOCX（30.04 KB）
  介護保険サービスの種類指定変更申請書PDF（72.64 KB）
• 居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書DOCX（48.61 KB）
  居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書PDF（86.98 KB）
• 介護保険負担限度額認定申請書の同意書DOC（23.00 KB）
  介護保険負担限度額認定申請書の同意書PDF（67.30 KB）
• 介護保険負担限度額認定申請書XLSX（73.07 KB）
  介護保険負担限度額認定申請書PDF（327.60 KB）
• 介護保険利用者負担額・免除申請書DOC（56.00 KB）
  介護保険利用者負担額・免除申請書PDF（96.87 KB）
• 介護保険利用者負担額減額・免除等申請書（旧措置）DOCX（19.03 KB）
  介護保険利用者負担額減額・免除等申請書（旧措置）PDF（75.97 KB）
• 介護保険特定負担限度額認定申請書DOCX（18.80 KB）
  介護保険特定負担限度額認定申請書PDF（94.37 KB）
• 介護保険居宅（介護予防）サービス費等支給申請書DOC（49.00 KB）
  介護保険居宅（介護予防）サービス費等支給申請書PDF（76.81 KB）
• 居宅介護福祉用具購入費等支給申請書DOC（49.50 KB）
  居宅介護福祉用具購入費等支給申請書PDF（110.74 KB）
• 居宅介護住宅改修費等支給申請書DOC（49.00 KB）
  居宅介護住宅改修費等支給申請書PDF（96.52 KB）
• 福祉用具購入費・住宅改修費受領委任払事業者登録申請書DOC（35.00 KB）
  福祉用具購入費・住宅改修費受領委任払事業者登録申請書PDF（83.46 KB）
• 福祉用具購入費・住宅改修費受領委任払事業者登録変更（廃止）届出書DOC（35.00 KB）
  福祉用具購入費・住宅改修費受領委任払事業者登録変更（廃止）届出書PDF（83.50 KB）
• 福祉用具購入費受領委任払申請書DOC（33.50 KB）
  福祉用具購入費受領委任払申請書PDF（77.79 KB）
• 住宅改修費受領委任払申請書DOC（32.50 KB）
  住宅改修費受領委任払申請書PDF（75.38 KB）
• 介護保険基準収入額適用申請書XLS（67.00 KB）
  介護保険基準収入額適用申請書PDF（116.74 KB）
• 高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書XLS（360.50 KB）
  高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書PDF（152.81 KB）
• 介護保険高額介護サービス費等支給申請書DOC（53.50 KB）
  介護保険高額介護サービス費等支給申請書PDF（100.59 KB）
• 介護保険負担限度額・特定負担限度額差額支給申請書DOCX（26.19 KB）
  介護保険負担限度額・特定負担限度額差額支給申請書PDF（89.81 KB）
• 介護保険支払方法変更（償還払い）終了申請書DOC（35.00 KB）
  介護保険支払方法変更（償還払い）終了申請書PDF（66.08 KB）
• 介護保険給付額減額免除申請書DOC（32.00 KB）
  介護保険給付額減額免除申請書PDF（54.90 KB）
• 介護保険料減免・徴収猶予申請書DOC（33.00 KB）
  介護保険料減免・徴収猶予申請書PDF（58.33 KB）
• 在宅老人等移送サービス申請書DOC（27.50 KB）
  在宅老人等移送サービス申請書PDF（59.40 KB）
• 家族介護用品支給申請書XLSX（13.45 KB）
  家族介護用品支給申請書PDF（50.52 KB）
• 家族介護用品支給要件喪失届XLSX（11.97 KB）
  家族介護用品支給要件喪失届PDF（34.07 KB）
• 社会福祉法人等利用者負担額減免対象確認申請書DOC（35.50 KB）
  社会福祉法人等利用者負担額減免対象確認申請書PDF（83.56 KB）
• 寝たきり老人等介護手当て支給申請書DOC（51.00 KB）
  寝たきり老人等介護手当て支給申請書PDF（76.38 KB）
• 診断書（長沼町認知症老人介護手当用）DOC（35.00 KB）
  診断書（長沼町認知症老人介護手当用）PDF（63.23 KB）
• 寝たきり老人等介護手当受給資格喪失届DOC（29.50 KB）
  寝たきり老人等介護手当受給資格喪失届PDF（42.35 KB）
• 介護給付費過誤申立依頼書XLS（35.50 KB）
  介護給付費過誤申立依頼書PDF（95.00 KB）
• 訪問看護交通費助成申請書DOC（29.50 KB）
  訪問看護交通費助成申請書PDF（51.98 KB）
• 食の自立支援事業利用申請書XLS（42.00 KB）
  食の自立支援事業利用申請書PDF（68.50 KB）

申請書等のデータのご利用方法について

• 申請書等のデータは、Word、Excel、PDF形式で掲載しています。
• 申請書等は、A4普通紙に印刷してください。
• 申請書等を取得された後は、各様式の説明欄に従い手続を行ってください。ご不明な点は、担当課にお問合せください。
• 申請書等のご提出の際に押印が必要な場合がありますのでご注意ください。
• 申請書等の提出はメールやインターネットでの受付は行っておりません。

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