保健福祉課

ダウンロードしてご利用いただける申請書等を掲載しています。

• 総合保健福祉センター使用許可申請書XLSX（21.75 KB）
  総合保健福祉センター使用許可申請書PDF（108.12 KB）
• 総合保健福祉センター使用料減免許可申請書XLSX（22.63 KB）
  総合保健福祉センター使用料減免許可申請書PDF（114.96 KB）
• 老人居室整備資金貸付申請書DOC（27.00 KB）
  老人居室整備資金貸付申請書PDF（53.85 KB）
• 住宅整備計画書DOC（66.00 KB）
  住宅整備計画書PDF（95.66 KB）
• 老人居室整備工事着手届DOC（33.50 KB）
  老人居室整備工事着手届PDF（61.66 KB）
• 老人居室整備工事着手遅延届DOC（28.00 KB）
  老人居室整備工事着手遅延届PDF（49.67 KB）
• 老人居室整備工事完了届DOC（29.50 KB）
  老人居室整備工事完了届PDF（53.17 KB）
• 老人居室整備資金借用証書DOC（40.50 KB）
  老人居室整備資金借用証書PDF（60.06 KB）
• 老人居室整備資金償還猶予申請書DOC（28.50 KB）
  老人居室整備資金償還猶予申請書PDF（52.04 KB）
• 老人居室整備資金保証人変更申出書DOC（36.50 KB）
  老人居室整備資金保証人変更申出書PDF（64.81 KB）
• 老人居室整備資金償還方法変更申出書DOC（33.00 KB）
  老人居室整備資金償還方法変更申出書PDF（57.35 KB）
• 介護保険資格取得・異動・喪失届DOCX（23.54 KB）
  介護保険資格取得・異動・喪失届PDF（75.88 KB）
• 介護保険住所地特例適用・変更・終了届DOCX（18.93 KB）
  介護保険住所地特例適用・変更・終了届PDF（56.60 KB）
• 介護保険被保険者証交付申請書DOCX（17.62 KB）
  介護保険被保険者証交付申請書PDF（42.17 KB）
• 介護保険被保険者証等再交付申請書DOCX（18.52 KB）
  介護保険被保険者証等再交付申請書PDF（51.63 KB）
• 介護保険要介護認定・要支援認定・要介護更新認定・要支援更新認定申請書DOCX（28.43 KB）
  介護保険要介護認定・要支援認定・要介護更新認定・要支援更新認定申請書PDF（108.37 KB）
• 介護保険要介護認定・要支援状態区分変更申請書DOCX（24.47 KB）
  介護保険要介護認定・要支援状態区分変更申請書PDF（107.57 KB）
• 要介護認定等情報提供申請書DOC（46.00 KB）
  要介護認定等情報提供申請書PDF（121.30 KB）
• 介護保険サービスの種類指定変更申請書DOCX（30.04 KB）
  介護保険サービスの種類指定変更申請書PDF（72.64 KB）
• 居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書DOCX（48.61 KB）
  居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書PDF（86.98 KB）
• 介護保険負担限度額認定申請書の同意書DOCX（12.68 KB）
  介護保険負担限度額認定申請書の同意書PDF（68.92 KB）
• 介護保険負担限度額認定申請書XLSX（45.70 KB）
  介護保険負担限度額認定申請書PDF（326.85 KB）
• 介護保険利用者負担額・免除申請書DOC（56.00 KB）
  介護保険利用者負担額・免除申請書PDF（96.87 KB）
• 介護保険利用者負担額減額・免除等申請書（旧措置）DOCX（19.03 KB）
  介護保険利用者負担額減額・免除等申請書（旧措置）PDF（75.97 KB）
• 介護保険特定負担限度額認定申請書DOCX（18.80 KB）
  介護保険特定負担限度額認定申請書PDF（94.37 KB）
• 介護保険居宅（介護予防）サービス費等支給申請書DOC（49.00 KB）
  介護保険居宅（介護予防）サービス費等支給申請書PDF（76.81 KB）
• 居宅介護福祉用具購入費等支給申請書DOC（49.50 KB）
  居宅介護福祉用具購入費等支給申請書PDF（110.74 KB）
• 居宅介護住宅改修費等支給申請書DOC（49.00 KB）
  居宅介護住宅改修費等支給申請書PDF（96.52 KB）
• 福祉用具購入費・住宅改修費受領委任払事業者登録申請書DOC（35.00 KB）
  福祉用具購入費・住宅改修費受領委任払事業者登録申請書PDF（83.46 KB）
• 福祉用具購入費・住宅改修費受領委任払事業者登録変更（廃止）届出書DOC（35.00 KB）
  福祉用具購入費・住宅改修費受領委任払事業者登録変更（廃止）届出書PDF（83.50 KB）
• 福祉用具購入費受領委任払申請書DOC（33.50 KB）
  福祉用具購入費受領委任払申請書PDF（77.79 KB）
• 住宅改修費受領委任払申請書DOC（32.50 KB）
  住宅改修費受領委任払申請書PDF（75.38 KB）
• 介護保険基準収入額適用申請書XLS（67.00 KB）
  介護保険基準収入額適用申請書PDF（116.74 KB）
• 高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書XLS（360.50 KB）
  高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書PDF（152.81 KB）
• 介護保険高額介護サービス費等支給申請書DOC（53.50 KB）
  介護保険高額介護サービス費等支給申請書PDF（100.59 KB）
• 介護保険負担限度額・特定負担限度額差額支給申請書DOCX（26.19 KB）
  介護保険負担限度額・特定負担限度額差額支給申請書PDF（89.81 KB）
• 介護保険支払方法変更（償還払い）終了申請書DOC（35.00 KB）
  介護保険支払方法変更（償還払い）終了申請書PDF（66.08 KB）
• 介護保険給付額減額免除申請書DOC（32.00 KB）
  介護保険給付額減額免除申請書PDF（54.90 KB）
• 介護保険料減免・徴収猶予申請書DOC（33.00 KB）
  介護保険料減免・徴収猶予申請書PDF（58.33 KB）
• 在宅老人等移送サービス申請書DOC（27.50 KB）
  在宅老人等移送サービス申請書PDF（59.40 KB）
• 家族介護用品支給申請書DOC（43.00 KB）
  家族介護用品支給申請書PDF（44.94 KB）
• 家族介護用品支給要件喪失届DOC（40.00 KB）
  家族介護用品支給要件喪失届PDF（33.39 KB）
• 家族介護慰労金支給申請書DOC（39.50 KB）
  家族介護慰労金支給申請書PDF（71.62 KB）
• 社会福祉法人等利用者負担額減免対象確認申請書DOC（35.50 KB）
  社会福祉法人等利用者負担額減免対象確認申請書PDF（83.56 KB）
• 寝たきり老人等介護手当て支給申請書DOC（51.00 KB）
  寝たきり老人等介護手当て支給申請書PDF（76.38 KB）
• 診断書（長沼町認知症老人介護手当用）DOC（35.00 KB）
  診断書（長沼町認知症老人介護手当用）PDF（63.23 KB）
• 寝たきり老人等介護手当受給資格喪失届DOC（29.50 KB）
  寝たきり老人等介護手当受給資格喪失届PDF（42.35 KB）
• 介護給付費過誤申立依頼書XLS（35.50 KB）
  介護給付費過誤申立依頼書PDF（95.00 KB）
• 訪問看護交通費助成申請書DOC（29.50 KB）
  訪問看護交通費助成申請書PDF（51.98 KB）
• 外国人高齢者・障害者福祉給付金支給申請書DOC（50.00 KB）
  外国人高齢者・障害者福祉給付金支給申請書PDF（109.46 KB）
• 外国人高齢者・障害者福祉給付金受給資格変更・喪失届DOC（42.00 KB）
  外国人高齢者・障害者福祉給付金受給資格変更・喪失届PDF（76.24 KB）
• 外国人高齢者・障害者福祉給付金未支給金請求書DOC（39.00 KB）
  外国人高齢者・障害者福祉給付金未支給金請求書PDF（99.54 KB）
• 外国人高齢者・障害者福祉給付金現況届DOC（43.00 KB）
  外国人高齢者・障害者福祉給付金現況届PDF（122.54 KB）
• 更生医療移送等承認申請書DOC（30.00 KB）
  更生医療移送等承認申請書PDF（61.83 KB）
• 心身障害者扶養共済制度掛金補助金交付申請書DOC（32.50 KB）
  心身障害者扶養共済制度掛金補助金交付申請書PDF（63.21 KB）
• 心身障害者扶養共済制度掛金補助対象世帯区分等変更届出書DOC（31.50 KB）
  心身障害者扶養共済制度掛金補助対象世帯区分等変更届出書PDF（60.05 KB）
• 医療費補助金交付申請書DOC（27.50 KB）
  医療費補助金交付申請書PDF（55.49 KB）
• 生きがい「ほっと」ヘルパー利用料助成申請書DOC（31.50 KB）
  生きがい「ほっと」ヘルパー利用料助成申請書PDF（48.65 KB）
• 生きがい「ほっと」デイサービス利用料助成申請書DOC（31.50 KB）
  生きがい「ほっと」デイサービス利用料助成申請書PDF（48.96 KB）
• 迎光園マオイ「ほっと」ステイ入所費用助成申請書DOC（31.50 KB）
  迎光園マオイ「ほっと」ステイ入所費用助成申請書PDF（48.36 KB）
• 在宅老人等乾燥消毒サービス申請書DOC（32.50 KB）
  在宅老人等乾燥消毒サービス申請書PDF（58.98 KB）
• 長沼町認知症高齢者徘徊探索サービス利用申請書DOC（39.00 KB）
  長沼町認知症高齢者徘徊探索サービス利用申請書PDF（108.86 KB）
• 長沼町認知症高齢者徘徊探索サービス利用中止届DOC（33.50 KB）
  長沼町認知症高齢者徘徊探索サービス利用中止届PDF（71.09 KB）
• 食の自立支援事業利用申請書XLS（41.50 KB）
  食の自立支援事業利用申請書PDF（76.93 KB）
• 身体障害者ハイヤー料金助成申請書DOC（31.50 KB）
  身体障害者ハイヤー料金助成申請書PDF（54.85 KB）
• 身体障害者自動車運転免許取得費助成申請書DOC（36.50 KB）
  身体障害者自動車運転免許取得費助成申請書PDF（63.58 KB）
• 身体障害者自動車運転免許取得費助成金交付申請書DOC（34.50 KB）
  身体障害者自動車運転免許取得費助成金交付申請書PDF（61.10 KB）
• 日常生活用具等給付申請書DOC（75.00 KB）
  日常生活用具等給付申請書PDF（92.49 KB）
• 身体障害者用自動車改造費助成申請書DOC（36.00 KB）
  身体障害者用自動車改造費助成申請書PDF（70.83 KB）
• 身体障害者用自動車改造費助成金交付申請書DOC（34.50 KB）
  身体障害者用自動車改造費助成金交付申請書PDF（57.47 KB）
• 補装具交付・修理申請書DOCX（21.90 KB）
  補装具交付・修理申請書PDF（155.65 KB）
• 盲導犬取得費助成申請書DOC（36.00 KB）
  盲導犬取得費助成申請書PDF（65.80 KB）
• 盲導犬取得費助成金実績報告書DOC（31.50 KB）
  盲導犬取得費助成金実績報告書PDF（57.30 KB）
• 難病患者等通院費助成金交付申請書DOC（36.50 KB）
  難病患者等通院費助成金交付申請書PDF（68.77 KB）
• 災害遺児医療費受給資格認定申請書DOC（36.50 KB）
  災害遺児医療費受給資格認定申請書PDF（62.04 KB）
• 災害遺児医療費助成金交付申請書DOC（46.00 KB）
  災害遺児医療費助成金交付申請書PDF（76.79 KB）
• 支払済証明書DOC（35.00 KB）
  支払済証明書PDF（63.70 KB）
• 災害遺児医療費助成受給資格変更（喪失）届DOC（35.00 KB）
  災害遺児医療費助成受給資格変更（喪失）届PDF（69.41 KB）
• 災害遺児医療費受給資格証再交付申請書DOC（30.50 KB）
  災害遺児医療費受給資格証再交付申請書PDF（56.28 KB）

申請書等のデータのご利用方法について

• 申請書等のデータは、Word、Excel、PDF形式で掲載しています。
• 申請書等は、A4普通紙に印刷してください。
• 申請書等を取得された後は、各様式の説明欄に従い手続を行ってください。ご不明な点は、担当課にお問合せください。
• 申請書等のご提出の際に押印が必要な場合がありますのでご注意ください。
• 申請書等の提出はメールやインターネットでの受付は行っておりません。

PDFファイルをご覧になるには、Adobe Readerが必要です。
Adobe Readerをお持ちでない場合は、左の"Get AdobeReader"アイコンをクリックしてください。